Racionar los servicios de salud, un debate por llegar
En Suiza, los costos del sistema de salud aumentan constantemente mientras el personal se reduce. La perspectiva no es alentadora, lo que motiva los primeros cuestionamientos sobre si se deben racionar los servicios médicos.
Dos nuevos estudios podrían ser el primer paso para abrir un debate nacional sobre la conveniencia del limitar los servicios médicos, en busca de criterios potenciales para evaluar los costos y beneficios de esta decisión.
Hoy en día, el sistema suizo de salud acusa dos debilidades que traerán al país retos de envergadura.
Por una parte, los costos aumentan constantemente, y alrededor de un tercio de la población helvética necesita en la actualidad alguna ayuda financiera para pagar las facturas de sus seguros médicos.
Por la otra, preocupa la falta de personal sanitario. Por ejemplo, por cada 1.000 médicos en ejercicio se suman cada año 22,1 nuevos doctores, un dato que tendría que ser al menos 50% superior para mantener el nivel de personal actual.
Ambas circunstancias favorecen un racionamiento médico en el futuro. Una idea que pocos galenos aceptan abiertamente en el presente, a pesar de que muchos de ellos reconocen que ya existe un racionamiento de facto debido a la falta de personal.
En el terreno práctico, son los médicos quienes deciden si un paciente puede beneficiarse de un tratamiento y si vale la pena el costo del mismo, pero carecen de criterios concretos a los cuales apegarse para la toma de estas decisiones. Una situación poco satisfactoria, afirma Daniel Scheidegger, jefe de Anestesiología del Hospital Universitario de Basilea.
“Estamos ante un problema político y social. Y no creo que este tipo de decisiones deba ser puesta en manos de unos cuantos doctores. La sociedad suiza entera debe discutir el asunto”, dijo a la radio pública. Sin embargo, los políticos se resisten férreamente a entrar al campo minado que implica un debate de este tipo.
El gobierno se opone a la idea. Sin embargo, el tema se puso inevitablemente en la palestra en 2010, cuando el Tribunal Federal de Suiza emitió un fallo en el que impuso un límite máximo de 100.000 francos suizos por año a los tratamientos destinados a un solo paciente –luego de estudiar el caso de una persona con problemas de distrofia muscular cuyos tratamientos habían costado más de 600.000 francos suizos en un año.
Esta decisión fue ampliamente criticada y calificada como arbitraria, porque cifra el monto máximo a invertir en una persona en sufrimiento. Pero ha forzado también a especialistas del sector salud a estudiar cómo mejorar la evaluación sobre los beneficios de cada tratamiento.
Dos visiones
Un primer paso rumbo al debate fue dado en Berna, en donde se presentaron dos estudios que analizan criterios potenciales y beneficios derivados del racionamiento delos servicios médicos.
Uno de ellos estuvo a cargo de las Academias Suiza de las Ciencias y de las Artes (SAAS), y el otro, por la Asociación Suiza de Empresas Farmacéuticas (VIPS).
El primero fue realizado técnicamente por investigadores de las universidades de Basilea y Zúrich y se centró en el concepto llamado ‘Año de vida ajustado por calidad’ (AVAC) y su aplicación al sistema de salud. En tanto, el estudio de la VIPS fue materializado por investigadores de la firma Infras y se centró en los llamados valores permitidos.
Dicho en breve, el AVAC supone que un año de vida en perfecta salud corresponde al valor asignado de uno. Así, cada problema de salud conduce dicho valor por debajo del uno. Esto puede significar, en algunos casos, que un tratamiento sea rechazado aunque aumente considerablemente la esperanza de vida de un paciente solo porque posee una calidad de vida considerada como baja.
Entre las ventajas del AVAC se encuentra que toma en cuenta las percepciones de los pacientes e incorpora valores “sociales”. Pero al ser elementos relativamente subjetivos, su valor y la forma en la que se cuantificarían requeriría debate y consenso previo, admiten los autores del estudio.
El AVAC es también resultado de una serie de operaciones matemáticas, lo que significa que un resultado idéntico puede ser alcanzado con diferentes datos.
Por su parte, el sistema de valores permitido se basa exclusivamente en la rentabilidad de los tratamientos, y en sus beneficios que reportan los pacientes, por lo que está más estrechamente ligado al concepto de racionamiento.
¿Discriminación?
Aunque el factor económico es fundamental para la toma de decisiones ligadas a los servicios de salud básicos en países en donde son pagados con los impuestos, el estudio de la Asociación Suiza de Empresas Farmacéuticas demuestra que no puede ser utilizado como principio si se busca fijar pautas justas.
Se corre el riesgo de que algunos grupos de pacientes sean discriminados, especialmente en el caso de personas de la tercera edad, personas que sufren enfermedades raras o quienes tienen alguna minusvalía, contradiciendo el famoso principio de acceso de salud para todos.
Y los criterios para determinar quién debe ser tratado no siempre están del todo claros, refiere Scheidegger. Así, una persona mayor cuya vida puede ser salvada o significativamente mejorada tendría más posibilidades de ser atendida que un joven cuya muerte, en el mejor de los casos, solo puede ser pospuesta por un tiempo.
Los autores de ambos estudios coinciden en que ninguno de los dos sistemas –AVAC o valores permitidos- pude ser aplicado tal cual en Suiza y también estiman que el fallo emitido por el Tribunal Federal no se basó en ningún criterio científico y no ha podido probar su validez.
Sin embargo, cualquiera de los dos esquemas podría eventualmente ser aplicado en Suiza si se adapta a la realidad de la población, y si se incluye un debate público abierto en donde se discuta lo que es aceptable, y lo que no, y también los criterios éticos y sociales que deben ser considerados, y que ignoró el Tribunal.
Paneles de la muerte
Por el momento no parece viable el lanzamiento de un debate público sobre el racionamiento de los servicios de salud, a pesar de que es inevitable en el largo plazo.
“Tan pronto se menciona la palabra ‘racionar’ el problema se vuelve mucho más emocional”, refiere Thomas Zeltner, ex titutlar de la Oficina Federal de Salud. “No queremos discusiones vinculadas a los llamados paneles dela muerte como sucede en EEUU”.
“Antes de que estemos listos para hablar sobre eso, debemos explorar todos los caminos para optimizar los servicios de salud actuales. Aún hay espacio para mejoras”, agregó.
Para Rolf Iten de Infras, grupo que condujo la investigación sobre valores permitidos de las Academias Suizas de las Ciencias y de las Artes, para que sea realmente válida, la necesidad de racionar deberá demostrarse claramente y también tendría que probarse que los recursos ejercidos siempre asegurarán un máximo beneficio posible a la sociedad.
Por su parte, Matthias Schwenkglanks, especialista en economía médica de las universidades de Basilea y Zurich y director del estudio solicitado por la industria farmacéutica, afirma que un primer paso podría ser la creación de un Sistema de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTA por sus siglas en inglés).
El rol de un HTA sería evaluar los tratamientos basado en su utilidad y en los costos, al tiempo que considera aspectos éticos, sociales y legales. También tendría relación con estándares aprobados para los suizos, el respeto a las preferencias del seguro y garantía universal de servicios de salud.
El gobierno suizo dio ya los primeros pasos en este sentido al crear una agencia HTA. Estructura de la que se esperan propuestas concretas en las semanas por venir, aunque Zeltner advierte que no deben aguardarse resultados rápidos.
“La discusión no será solo técnica, también será altamente política. Es un hecho que no habrá un instituto de calidad y seguridad para los pacientes antes del 2017, como más pronto”, puntualizó.
INQUIETUDES DEL SISTEMA DE SALUD
El estudio a partir del principio año de vida ajustado por calidad (AVAC) fue motivado por el constante crecimiento de los gastos en salud y la falta de equipos médicos.
Suiza destinó el equivalente a 11,4% del PIB a salud en 2009, un dato superior a la media de 9,6% del PIB que registran los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
Pero también según la OCDE, Suiza se encuentra por debajo de la media de la OCDE en materia de formación de nuevos médicos. La vecina Austria, por ejemplo, produce 2,5 más nuevos galenos al año.
En las principales inquietudes que rodean al sistema de salud suizo se encuentra el envejecimiento dela población, un creciente número de personas que sufren enfermedades crónicas y un número decreciente de médicos en zonas rurales, así como fusiones en los servicios hospitalarios.
Por su parte, el estudio de valores permitidos de Infras se derivó del fallo que anunció el Tribunal Federal en el que limitó los fondos invertidos en tratamientos médicos para un solo paciente.
Durante los últimos años, el gobierno ha buscado vías para reducir los costos a través de una mayor supervisión de las compañías de seguros y de las firmas farmacéuticas, y obligado a los pacientes a compartir cada vez una mayor parte de los gastos en servicios de salud.
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